Pflegeversicherungsgesetz - SGB XI

§ 128 Verfahren; Haftung des Versicherungsunternehmens

(1) Die Zulage gemäß § 127 Absatz 1 wird auf Antrag gewährt. Dieser ist nach amtlich vorgeschriebenem Muster bis zum Ablauf des zweiten Kalenderjahres, das auf das Beitragsjahr folgt, bei dem Versicherungsunternehmen einzureichen, bei dem die private Pflege-Zusatzversicherung besteht. Sofern eine Zulagenummer oder eine Versicherungsnummer nach § 147 des Sechsten Buches für die zulageberechtigte Person noch nicht vergeben ist, hat diese über ihr Versicherungsunternehmen eine Zulagenummer bei der zentralen Stelle zu beantragen. Abweichend von Satz 1 kann die zulageberechtigte Person ihr Versicherungsunternehmen schriftlich bevollmächtigen, für sie die Zulage für jedes Beitragsjahr zu beantragen. Ein Widerruf der Vollmacht ist bis zum Ablauf des Beitragsjahres, für das das Versicherungsunternehmen keinen Antrag auf Zulage stellen soll, gegenüber dem Versicherungsunternehmen zu erklären. Das Versicherungsunternehmen ist verpflichtet, der zentralen Stelle nach amtlich vorgeschriebenem Datensatz durch amtlich bestimmte Datenfernübertragung zur Feststellung der Anspruchsberechtigung auf Auszahlung der Zulage zugleich mit dem Antrag Folgendes zu übermitteln:
1. die Antragsdaten,
2. die Höhe der für die zulagefähige private Pflege-Zusatzversicherung geleisteten Beiträge,
3. die Vertragsdaten,
4. die Versicherungsnummer nach § 147 des Sechsten Buches, die Zulagenummer der zulageberechtigten Person oder einen Antrag auf Vergabe einer Zulagenummer,
5. weitere zur Auszahlung der Zulage erforderliche Angaben,
6. das Vorliegen der nach Satz 4 erteilten Vollmacht
7. die Bestätigung, dass der Antragsteller eine zulageberechtigte Person im Sinne des § 126 ist, sowie
8. die Bestätigung, dass der jeweilige Versicherungsvertrag die Voraussetzungen des § 127 Absatz 2 erfüllt.
Die zulageberechtigte Person ist verpflichtet, dem Versicherungsunternehmen unverzüglich eine Änderung der Verhältnisse mitzuteilen, die zu einem Wegfall des Zulageanspruchs führt. In diesem Fall ist Satz 6 sinngemäß anzuwenden.

(2) Die Auszahlung der Zulage erfolgt durch das Bundesversicherungsamt, das sich zur Durchführung dieser Aufgaben einer zentralen Stelle bei der Deutschen Rentenversicherung im Wege der Organleihe bedient; das Nähere, insbesondere die Höhe der Verwaltungskostenerstattung, wird durch Verwaltungsvereinbarung geregelt. Die Zulage wird bei Vorliegen der Voraussetzungen an das Versicherungsunternehmen gezahlt, bei dem der Vertrag über die private Pflege-Zusatzversicherung besteht, für den die Zulage beantragt wurde. Beantragt die zulageberechtigte Person die Zulage für mehr als einen privaten Pflege-Zusatzversicherungsvertrag, so wird die Zulage nur für den Vertrag gewährt, der zuerst bei der zentralen Stelle eingegangen ist. Soweit der zuständige Träger der Rentenversicherung keine Versicherungsnummer vergeben hat, vergibt die zentrale Stelle zur Erfüllung der ihr zugewiesenen Aufgaben eine Zulagenummer. Im Fall eines Antrags nach Absatz 1 Satz 3 teilt die zentrale Stelle dem Versicherungsunternehmen die Zulagenummer mit; von dort wird sie an den Antragsteller weitergeleitet. Abweichend von Absatz 1 Satz 6 Nummer 7 kann die Bestätigung, dass der Antragsteller eine zulageberechtigte Person ist, auch durch den Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung, das Versicherungsunternehmen oder die Künstlersozialkasse direkt mittels Datenfernübertragung an die zentrale Stelle übermittelt werden. Voraussetzung ist, dass der Antragsteller schriftlich in die Datenübermittlung einwilligt. Die zentrale Stelle stellt auf Grund der ihr vorliegenden Informationen fest, ob ein Anspruch auf Zulage besteht, und veranlasst die Auszahlung an das Versicherungsunternehmen zugunsten der zulageberechtigten Person. Besteht kein Anspruch auf Zulage, so teilt die zentrale Stelle dies dem Versicherungsunternehmen mit. Ein gesonderter Zulagebescheid ergeht vorbehaltlich des Satzes 11 nicht. Das Versicherungsunternehmen hat die erhaltenen Zulagen unverzüglich dem begünstigten Vertrag gutzuschreiben. Eine Festsetzung der Zulage erfolgt nur auf besonderen Antrag der zulageberechtigten Person. Der Antrag ist schriftlich innerhalb eines Jahres nach Übersendung der Information nach Absatz 3 durch das Versicherungsunternehmen vom Antragsteller an das Versicherungsunternehmen zu richten. Das Versicherungsunternehmen leitet den Antrag der zentralen Stelle zur Festsetzung zu. Es hat dem Antrag eine Stellungnahme und die zur Festsetzung erforderlichen Unterlagen beizufügen. Die zentrale Stelle teilt die Festsetzung auch dem Versicherungsunternehmen mit. Erkennt die zentrale Stelle nachträglich, dass der Zulageanspruch nicht besteht oder weggefallen ist, so hat sie zu Unrecht gutgeschriebene oder ausgezahlte Zulagen zurückzufordern und dies dem Versicherungsunternehmen durch Datensatz mitzuteilen.

(3) Das Versicherungsunternehmen hat die zulageberechtigte Person jährlich über die im abgelaufenen Beitragsjahr getroffenen, aufgehobenen oder geänderten Ermittlungsergebnisse der zentralen Stelle zu informieren.

(4) Das Versicherungsunternehmen haftet im Fall der Auszahlung einer Zulage gegenüber dem Zulageempfänger dafür, dass die in § 127 Absatz 2 genannten Voraussetzungen erfüllt sind.

(5) Die von der zentralen Stelle veranlassten Auszahlungen von Pflegevorsorgezulagen sowie die entstehenden Verwaltungskosten werden vom Bundesministerium für Gesundheit getragen; die Verwaltungskosten werden nach Ablauf eines jeden Beitragsjahres in tatsächlicher Höhe erstattet. Ab dem Jahr 2014 werden monatliche Abschläge gezahlt. Die Fachaufsicht über die zentrale Stelle obliegt dem Bundesversicherungsamt, die Rechtsaufsicht dem Bundesministerium für Gesundheit.

Begründung des Gesetzgebers

Absatz 1 regelt das Verfahren der Antragstellung der Zulage. Dies schließt die Datenübermittlungspflichten des Versicherungsunternehmens gegenüber der zentralen Stelle ein.
Absatz 2 überträgt die Zuständigkeit für die Auszahlung der Pflegevorsorgezulage an das Bundesversicherungsamt, welches sich zur Durchführung dieser Aufgaben einer zentralen Stelle bei der Deutschen Rentenversicherung im Wege der Organleihe bedient, da diese bereits über Erfahrungen bei der Durchführung eines entsprechenden Zulageverfahrens verfügt. Um das Förderverfahren möglichst bürokratiearm auszugestalten und den Aufwand für die Versicherten und die Zulagenstelle möglichst gering zu halten, soll die Zulage direkt an den Anbieter der förderfähigen Pflege-Zusatzversicherung ausgezahlt und von diesem unverzüglich dem Versicherungsvertrag der zulageberechtigten Person gutgeschrieben werden. Darüber hinaus können Bürokratiekosten vermieden werden, wenn der Antragsteller schriftlich einwilligt, dass das Vorliegen der Anspruchsvoraussetzung direkt vom Versicherungsunternehmen, dem Träger der gesetzlichen Pflegeversicherung oder der Künstlersozialkasse elektronisch an die zentrale Stelle übermittelt wird. Die Zulage je zulageberechtigter Person wird nur für einen Versicherungsvertrag gewährt. § 128 beinhaltet darüber hinaus grundsätzliche Vorgaben zum Verfahren der Antragstellung, der Auszahlung und – gegebenenfalls – der Rückzahlung beziehungsweise Rückforderung der Zulage sowie der entsprechenden Pflichten des jeweiligen Anbieters einer geförderten Pflege-Zusatzversicherung und Verfahrensvorgaben für die zentrale Stelle bei Feststellung von entsprechenden Pflichtverletzungen.
Absatz 3 regelt die Pflicht des Versicherungsunternehmens zur Unterrichtung des Versicherungsnehmers über die Ermittlungsergebnisse der zentralen Stelle. Der Anspruch auf die Zulage ist unter anderem daran geknüpft, dass die Pflege-Zusatzversicherung die in § 127 Absatz 2 aufgeführten Voraussetzungen erfüllt. Für die Erfüllung dieser Voraussetzungen haften die Versicherungsunternehmen gemäß Absatz 4 gegenüber den Zulageempfänger. Sie sind also etwa für Schäden verantwortlich, die dem Zulageempfänger dadurch entstehen, dass er zum Zwecke der Pflegevorsorge Verbindlichkeiten eingeht, die er ohne Zulage nicht eingegangen wäre. Da kein besonderer Haftungsmaßstab bestimmt ist, richtet sich dieser nach § 276 des Bürgerlichen Gesetzbuches. Das Versicherungsunternehmen hat also hinsichtlich der Erfüllung der Zulagevoraussetzungen Vorsatz und Fahrlässigkeit zu vertreten.
Die entsprechende Pflege-Zusatzversicherungen anbietenden Versicherungsunternehmen unterliegen zudem insgesamt – einschließlich der Einhaltung der in § 127 Absatz 2 aufgeführten Bedingungen – der Aufsicht durch die Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht, wie das heute schon der Fall ist.
Zudem wird in Absatz 5 bestimmt, dass die von der zentralen Stelle veranlassten Auszahlungen von Pflegevorsorgezulagen sowie die entstehenden Verwaltungskosten vom Bundesministerium für Gesundheit getragen werden. Die Fachaufsicht über die zentrale Stelle obliegt dem Bundesversicherungsamt, die Rechtsaufsicht dem Bundesministerium für Gesundheit.

Quelle: Bt-Drs: BT-Drs. 17/9369