Pflegeversicherungsgesetz - SGB XI

§ 127 Pflegevorsorgezulage, Fördervoraussetzungen

(1) Leistet die zulageberechtigte Person mindestens einen Beitrag von 120 Euro im jeweiligen Beitragsjahr zugunsten einer auf ihren Namen lautenden, gemäß Absatz 2 förderfähigen privaten Pflege-Zusatzversicherung, hat sie Anspruch auf eine Zulage in Höhe von jährlich 60 Euro. Die Zulage wird bei dem Mindestbeitrag nach Satz 1 nicht berücksichtigt. Die Zulage wird je zulageberechtigter Person für jedes Beitragsjahr nur für einen Versicherungsvertrag gewährt. Der Mindestbeitrag und die Zulage sind für den förderfähigen Tarif zu verwenden.

(2) Eine nach diesem Kapitel förderfähige private Pflege-Zusatzversicherung liegt vor, wenn das Versicherungsunternehmen hierfür
1. die Kalkulation nach Art der Lebensversicherung gemäß § 12 Absatz 1 Nummer 1 und 2 und § 12a des Versicherungsaufsichtsgesetzes vorsieht,
2. allen in § 126 genannten Personen einen Anspruch auf Versicherung gewährt,
3. auf das ordentliche Kündigungsrecht sowie auf die Vereinbarung von Risikozuschlägen und Leistungsausschlüssen verzichtet,
4. bei Vorliegen von Pflegebedürftigkeit im Sinne des § 14 einen vertraglichen Anspruch auf Auszahlung von Geldleistungen in Höhe von mindestens 600 Euro für die in § 15 Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 aufgeführte Pflegestufe III sowie bei Vorliegen von erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz im Sinne des § 45a einen Anspruch auf Auszahlung von Geldleistungen vorsieht; die tariflich vorgesehenen Geldleistungen dürfen dabei die zum Zeitpunkt des Vertragsabschlusses jeweils geltende Höhe der Leistungen dieses Buches nicht überschreiten, eine Dynamisierung bis zur Höhe der allgemeinen Inflationsrate ist jedoch zulässig; weitere Leistungen darf der förderfähige Tarif nicht vorsehen,
5. bei der Feststellung des Versicherungsfalles sowie der Festsetzung der Pflegestufe dem Ergebnis des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß § 18 sowie den Feststellungen über das Vorliegen von erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz nach § 45a folgt,
6. die Wartezeit auf höchstens fünf Jahre beschränkt,
7. einem Versicherungsnehmer, der hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder Zwölften Buches ist oder allein durch Zahlung des Beitrags hilfebedürftig würde, einen Anspruch gewährt, den Vertrag ohne Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes für eine Dauer von mindestens drei Jahren ruhen zu lassen oder den Vertrag binnen einer Frist von drei Monaten nach Eintritt der Hilfebedürftigkeit rückwirkend zum Zeitpunkt des Eintritts zu kündigen; für den Fall der Ruhendstellung beginnt diese Frist mit dem Ende der Ruhendstellung, wenn Hilfebedürftigkeit weiterhin vorliegt,
8. die Höhe der in Ansatz gebrachten Verwaltungs- und Abschlusskosten begrenzt; das Nähere dazu wird in der Rechtsverordnung nach § 129 geregelt.
Der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. wird damit beliehen, hierfür brancheneinheitliche Vertragsmuster festzulegen, die von den Versicherungsunternehmen als Teil der Allgemeinen Versicherungsbedingungen förderfähiger Pflege-Zusatz-versicherungen zu verwenden sind. Die Fachaufsicht über den Verband der privaten Krankenversicherung e. V. übt hierzu das Bundesministerium für Gesundheit aus.

(3) Der Anspruch auf die Zulage entsteht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Beiträge zu einer privaten Pflege-Zusatzversicherung gemäß § 127 Absatz 1 geleistet worden sind (Beitragsjahr).

Begründung des Gesetzgebers

Absatz 1 benennt als Voraussetzung der Förderung einen jährlichen Mindestbeitrag des Versicherten in Höhe von 120 Euro, um sicherzustellen, dass die abgesicherte Leistung ein gewisses Mindestniveau umfasst und staatliche Förderung und Eigenleistung in einem angemessenen Verhältnis stehen. Die Höhe der staatlichen Förderung beläuft sich ab dem 1.1.2013 auf 60 Euro jährlich.
Absatz 2 führt aus, welche Voraussetzungen eine Pflege-Zusatzversicherung erfüllen muss, damit die Pflegevorsorgezulage gewährt werden kann. Ziel der an die Versicherungsunternehmen gerichteten Vorgaben ist insbesondere, dass möglichst viele Bürgerinnen und Bürger die Förderung in Anspruch nehmen können. Deshalb sieht Nummer 2 einen Kontrahierungszwang für die Anbieter entsprechender Pflege-Zusatzversicherungen vor.
Außerdem muss der Versicherer gemäß Nummer 3 bei einer förderfähigen Pflege-Zusatzversicherung auf die Möglichkeit der ordentlichen Kündigung verzichten und darf keine Risikozuschläge und keine Leistungsausschlüsse vereinbaren. Wartezeiten sind nur bis zur Gesamtdauer von fünf Jahren zulässig.
Bietet ein Versicherungsunternehmen eine gemäß Absatz 2 förderfähige Pflege-Zusatzversicherung für Neukunden nicht mehr an, hat dies auf die Förderfähigkeit dieser Pflege-Zusatzversicherung für Bestandskunden keine Auswirkungen; die Zulage kann in diesem Fall beim Vorliegen der in Absatz 2 genannten Voraussetzungen weiter gewährt werden.
Förderfähig sind gemäß Nummer 4 Pflege-Zusatzversicherungen, die bei Eintritt des Pflegefalls im Sinne dieses Buches oder bei Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz eine Mindestgeldleistung zur Sicherstellung der Pflege (zur selbstbestimmten Verwendung, also entsprechend dem Pflegegeld im Sinne des § 37) auszahlen. Weitere Leistungen darf der förderfähige Tarif nicht umfassen. Dies schließt nicht aus, dass ein Vertrag über eine Pflege-Zusatzversicherung sowohl förderfähige als auch nicht förderfähige Tarife umfassen kann.
Um eine Überversicherung zu verhindern, dürfen geförderte Pflege-Zusatzversicherungen nur Geldleistungen vorsehen, die im Ergebnis maximal zu einer Verdoppelung der Höhe der durch dieses Buch gewährten Leistungen führen. Um dem Wertverlust des auf die aktuellen Leistungsbeträge bezogenen Höchstbetrags der Leistungen entgegenzuwirken, ist eine Dynamisierung bis zur Höhe der allgemeinen Inflationsrate zulässig.
Der Eintritt des Leistungsfalls und die Höhe der Leistungen in Abhängigkeit von den Pflegestufen folgen laut Nummer 5 dem Ergebnis des Verfahrens zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit gemäß § 18 sowie den Feststellungen über das Vorliegen von erheblich eingeschränkter Alltagskompetenz gemäß § 45a, um eine unbürokratische Auszahlung der Versicherungsleistungen zu ermöglichen und um für die Versicherten Transparenz zu erreichen. Die Entscheidung der Pflegekasse beziehungsweise des privaten Versicherungsunternehmens, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, über die Zuordnung zu einer Pflegestufe hat daher für die Zusatzversicherung verbindlichen Charakter.
Die Einreichung von Kostennachweisen ist damit nicht erforderlich. Etwaige Änderungen des Pflegebedürftigkeitsbegriffs gelten somit auch für die geförderten privaten Pflege-Zusatzversicherungen.
Außerdem wird klargestellt, dass es sich bei den förderfähigen Pflege-Zusatzversicherungen um eine nach Art der Lebensversicherung kalkulierte Risikoversicherung handeln muss (Nummer 1). Es gelten Rechnungszinssatz und Kalkulationsgrundlagen gemäß den §§ 12 und 12a des Versicherungsaufsichtsgesetzes. Die Beiträge können nach Eintrittsalter differenziert kalkuliert werden. Eine Differenzierung nach Geschlecht ist nicht zulässig.
Absatz 2 Nummer 7 sieht Sonderregelungen für Personen vor, die wegen Hilfebedürftigkeit auf Leistungen der Grundsicherung für Arbeitsuchende oder Leistungen der Sozialhilfe angewiesen sind oder allein durch Zahlung des Beitrags zur privaten Pflege-Zusatzversicherung hilfebedürftig würden. Zum einen haben förderfähige private Pflege-Zusatzversicherungen für diesen Personenkreis einen Anspruch auf eine mindestens drei Jahre befristete Ruhensregelung ohne Aufrechterhaltung des Versicherungsschutzes vorzusehen. Damit sollen die finanziellen Folgen einer sonst notwendigen Kündigung in Verbindung mit einem späteren neuen Vertragsabschluss spürbar abgemildert werden. Zum anderen müssen förderbare private Pflege-Zusatzversicherungen ein Sonderkündigungsrecht beinhalten, welches binnen einer Frist von drei Monaten nach Eintritt der Hilfebedürftigkeit ausgeübt werden kann. Für den Fall der Ruhendstellung beginnt diese Frist mit dem Ende der Ruhendstellung, wenn Hilfebedürftigkeit weiterhin vorliegt. Diese Regelung soll mit Blick auf das verfassungsrechtliche Existenzminimum eine wirtschaftliche Belastung durch Beiträge zu einer privaten Pflege-Zusatzversicherung im Falle der Hilfebedürftigkeit vermeiden. Mit der Vorgabe wird in Verträgen für eine private Pflege-Zusatzversicherung von der ansonsten geltenden allgemeinen Vorschrift zur Kündigung gemäß § 205 des Versicherungsvertragsgesetzes zugunsten der betroffenen Versicherungsnehmer abgewichen. Dem Versicherer steht in diesem Fall die Prämie nur bis zum Zeitpunkt des Eintritts der Hilfebedürftigkeit zu. Der Nachweis der Hilfebedürftigkeit kann regelmäßig mittels Vorlage des Bewilligungsbescheides erfolgen.
Im Interesse der Versicherten soll gemäß Nummer 8 die Höhe der in Ansatz gebrachten Verwaltungs- und Abschlusskosten einer Begrenzung unterworfen werden; das Nähere dazu soll auf dem Verordnungsweg bestimmt werden.
Der Verband der privaten Krankenversicherung e. V. wird damit beliehen, für förderfähige private Pflege-Zusatzversicherungen brancheneinheitliche Vertragsmuster festzulegen, die gewährleisten sollen, dass die Versicherungsverträge die in Absatz 2 als Voraussetzung für eine Zulagenförderung verlangten Bedingungen erfüllen. Die Vertragsmuster sind von den Versicherungsunternehmen als Bestandteil der Allgemeinen Versicherungsbedingungen förderfähiger Pflege-Zusatzversicherungen zu verwenden; sie haben dies gemäß § 128 Absatz 1 Satz 6 Nummer 8 im Falle eines Zulageantrags der zentralen Stelle jeweils zu bestätigen. Die Bestätigung ist Voraussetzung für eine Feststellung der Anspruchsberechtigung auf Auszahlung der Zulage durch die zentrale Stelle. Auf diese Weise wird eine verwaltungskostenintensive Prüfung einzelner Versicherungsverträge durch die zentrale Stelle vermieden.
Vor dem Inkrafttreten der Regelung bereits bestehende Pflege-Zusatzversicherungen können nur gefördert werden, wenn sie die in Absatz 2 genannten Voraussetzungen erfüllen.
Gemäß Absatz 3 entsteht der Anspruch auf Zulage mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem Beiträge zu einer förderfähigen privaten Pflege-Zusatzversicherung entrichtet worden sind. Auf den Zeitpunkt der Entrichtung innerhalb des entsprechenden Jahres kommt es dabei nicht an.

Quelle: Bt-Drs: BT-Drs. 17/9369